Prise en charge de la douleur chronique

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE DANS UN SERVICE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION

La prise en charge d'une douleur chronique, si elle s'avère rebelle, peut relever d' un centre anti douleur ou de préférence d'un service de Médecine physique, ou certains types de douleurs comme les lombalgies et les lombosciatiques chroniques, la fibromyalgie, trouvent très souvent une issue favorable.

Historique

La prise en charge de la douleur chronique est perçue de façon différente selon les époques et les sociétés et combattue de manières diverses: Peyolt au temps des incas, Opium au Moyen-Orient, acupuncture en Chine, strangulation spontanée en Assyrie et « garotillo » en Espagne pour les maux de dents.

Douleurs rédemptrices dans les civilisations chrétiennes, tandis que la lutte contre la douleur était considérée comme un véritable sacrilège.

Définition par l'Association Internationale de Lutte contre la Douleur

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion.

Bases physiologiques de la douleur

La connaissance du circuit de la douleur et des différentes modulations à la hausse ou à la baisse, a permis les avancées thérapeutiques actuelles et a validé l'ensemble des techniques de Médecine physique et de réadaptation que l'on utilise dans un service de rééducation avec un niveau de preuve de grade B.

Le circuit de la douleur comporte trois étapes

1ère étape périphérique tissulaire: élaboration au niveau des différents tissus à partir de récepteurs à la douleur spécifiques appelés nocicepteurs, les uns ayant des terminaisons libres sans myéline, les autres étant partiellement myélinisés.

A partir de ces nocicepteurs, la transmission va se faire par deux types de fibres de petit calibre: les fibres C sans myéline pour la douleur lente, les fibres A delta pour la douleur rapide.

Les deux types de nocicepteurs sont stimulés par une lésion tissulaire qui libère des médiateurs algogènes : prostaglandine, histamine, etc" qu'on appelle soupe inflammatoire.

2^ème étape médullaire de convergence. Au niveau de la substance grise de la corne postérieure de la moelle épinière, les deux types de fibres de petit calibre véhiculant la douleur, ainsi que les fibres de gros calibre véhiculant la sensibilité discriminative et la sensibilité profonde proprioceptive (celle des articulations, des muscles et des tendons) et celle de la sensibilité viscérale vont converger dans des zones très voisines.

3ème étape corticale d'intégration duale. Après avoir convergé au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière, les différentes fibres véhiculant la douleur et les autres types de sensibilité vont diverger pour regagner le thalamus et se projeter dans le cortex sensitif du lobe pariétal pour les fibres A véhiculant la douleur rapide et pour les fibres de la sensibilité profonde proprioceptive et viscérale.

L'autre type de fibre véhiculant la douleur, les fibres C, vont se projeter différemment à partir du thalamus vers le système limbique, situé à la base du cerveau, autour du thalamus. C'est le circuit des émotions qui sont des réactions immédiates plus ou moins positives et capables de contrôle. Emotions positives quand il s'agit de plaisir, émotions négatives quand il s'agit d'agressivité ou de peur.Ce système limbique comprend aussi le circuit de la mémoire et celui de l'olfaction. Il est en relation également avec le système endocrine hypothalamo-hypophysaire.

Au total, la douleur va être intégrée au niveau du cortex cérébral de manière duale:

- une composante sensori-discriminative qui se projette sur le cortex pariétal pour la douleur rapide et discriminative suivant une topographie imparfaite, dans la mesure où le tissu cutané est parfaitement bien représenté au niveau cortical . Tandis que les autres tissus (musculaire, articulaire et tendineux) sont eux assez mal représentés alors que les viscères n'ont aucun type de représentation. Ces douleurs tissulaires autres que d'origine cutanées, s'exprimeront en particulier dans un territoire cutané périphérique (dermatome) à distance de la lésion et sous la forme clinique de cellulalgies que l'on mettra en évidence par la technique du pincé-roulé.

L'autre composante limbique et préfrontale est responsable de l'intégration émotionnelle avec mémorisation et possibilité d’adaptation comportementale en fonction du vécu du sujet ou du contexte environnemental (cela explique l'héroïsme des blessés de guerre, capables de sublimer leurs douleurs et d'accomplir des actes de bravoure incroyables).

La modulation de la douleur

La modulation est la faculté qu'a l'organisme d'exacerber ou d'atténuer le phénomène douloureux. Cette modulation peut s'exercer aux trois étapes du circuit de la douleur:

- d’abord au niveau périphérique de la soupe inflammatoire tissulaire avec action favorable thérapeutique des anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS), des infiltrations de corticoïde, de l'application de glace (cryothérapie). mais si on laisse l'inflammation s’installer durablement au niveau tissulaire, il va y avoir apparition de phénomènes d’hyperalgésie, d'allodynies, d'inflammation neurogène très caractéristiques de la douleur chronique que l'on peut améliorer par la mésothérapie ou les infiltrations locales de Xylocaïne.

- modulation médullaire. Au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière, par où converge la totalité des fibres de la sensibilité, on peut bloquer la transmission douloureuse par la stimulation des fibres de gros calibre alpha par des courants électriques (TENS): cette neurostimulation alpha est très utilisée par les kinésithérapeutes pour atténuer les phénomènes douloureux, surtout dans les douleurs de type neuropathique.

Les massages, les manipulations vertébrales et l'activité physique en général ont également une action très favorable par stimulation des grosses fibres alpha qui vont bloquer également la douleur au niveau médullaire.

-Autre type de modulation médullaire : au niveau de la corne dorsale, il existe des récepteurs sensibles aux Opioïdes où se fixeront les antalgiques de niveau 2 (codéine, tramadol) et 3 (morphiniques) ainsi gue les endorphines libérées par l'effort et produites par le système nerveux central.

Inversement, il existe un système anti-opioïde qui va rendre inefficaces les antalgiques de niveau 2 et 3. Les systèmes anti-opioïdes sont activés en cas d'abus de morphinique ou dans les douleurs neuropathiques (inefficacité des antalgiques classiques dans ce type de douleur), la modulation s'exerçant à partir du tronc cérébral et du cortex frontal.

Le tronc cérébral est la partie du système nerveux située entre la moelle et le cortex cérébral. Il comprend de bas en haut: le bulbe rachidien qui fait suite à la moelle épinière, le pont de Varole et le mésencéphale ou pédoncule cérébral. Au sein de ce tronc cérébral, il existe des formations nerveuses, comme la substance réticulée qui intervient dans la vigilance, d'où vont partir des fibres descendantes dont les médiateurs chimiques sont la noradrénaline et la sérotonine qui vont impacter la corne dorsale de la

moelle épinière, modulant la douleur dans le sens favorable. Cela explique en thérapeutique, l'action des antidépresseurs tricycliques (Laroxyl, Anafranil) qui, par l’intermédiaire de la noradrénaline et de la sérotonine, vont traiter les douleurs de type neuropathique. Les tricycliques sont des médicaments que l'on utilise habituellement dans la dépression.

Formes cliniques de la douleur

1- Douleur aigüe et douleur chronique

La douleur aigüe, inférieure à 3 mois est la douleur immédiate qui survient après une contusion tissulaire dont le traitement, s'il est bien conduit, doit aboutir à la guérison de la lésion tissulaire sans laisser de trace.

Si l'inflammation tissulaire persiste au-delà de trois mois, elle devient chronique avec apparition au niveau tissulaire de phénomènes d'inflammation neurogènes, d'hyperalgésie, d'allodynies, de douleur spontanées qui vont être plus difficiles à traiter.

Cette douleur chronique va retentir sur le vécu quotidien au niveau de l'appétit, du sommeil, de l'affectivité, sur le plan socioprofessionnel et familial. Elle va devenir alors la préoccupation dominante de l'individu. Et plus rien ne comptera pour lui, que sa douleur.

2-Les douleurs par excès de nociception

Surviennent en cas de stimulus nociceptif prolongé ou de réaction inflammatoire.

3-Les douleurs neuropathiques

Elles sont dues à des lésions du tissu nerveux et sont mises en évidence par le questionnaire DN4.

4- Autres types de douleurs

- Les douleurs par irritation du système sympathique comme par exemple l'algodystrophie, la causalgie des moignons d'amputation

- La douleur psychogène par désordre émotionnel sévère

- la douleur sine materia (sans matière et encore mal connue mais bien réelle) comme la fibromyalgie.

Pour les médecins, le plus important est de savoir différencier une douleur commune de type mécanique qui est influencée par l'effort et calmée par le repos et qui correspond à la majorité des phénomènes douloureux, des douleurs symptomatiques d'affections organiques comme les cancers, les infections, les inflammations . Elles sont non influencées par le mouvement, volontiers nocturnes et il s'y associe des signes généraux comme la fièvre, l'amaigrissement, l'anorexie, la fatigue.

Elles s'accompagnent de stigmates biologiques avec hausse de la VS et de la CRP.

Enfin, les douleurs projetées(ressenties à distance de la lésion) sont des pièges diagnostiques pour les médecins, dons la mesure où, nous l'avons vu, la somatotopie sensitive (représentation topographique de la douleur) n'est vraiment discriminante que pour le tissu cutané au niveau des dermatomes.

Les échelles de la douleur

Il existe deux types d'échelle de la douleur :

Les échelles unidimensionnelles qui mesurent l'intensité, la plus connue est l'EVA, utilisable à partir de 5 ans mais aussi l'échelle numérique et l'échelle verbale simple quantifiée par des adjectifs : douleur absente, faible, modérée, intense, très intense. Attention à ne pas se faire piéger par les pics douloureux journaliers qui faussent la cotation de la douleur. L'objectif du traitement est de ramener la douleur à un niveau inférieur à 4, qu'un traitement antalgique simple de pallier 1 pourra parfaitement contrôler.

Les échelles multidimensionnelles sont beaucoup plus complètes et prennent en compte la répercussion sur le plan affectif , sensoriel, dans les actes de la vie quotidienne et le milieu socio-professionnel. La plus connue est le Questionnaire de St Antoine. Dans les services MPR, pour les lombalgies chroniques, on utilise les échelles de Québec et le DAQ (Doléances Au Quotidien). Un autre type d'échelle, le questionnaire DN4, est très utilisé, pour la détection des douleurs neuropathiques.

Moyens antalgiques médicamenteux

1-Pyramide de l'antalgie antinociceptive :

- Pallier 1: douleurs légères à modérées, EVA inférieure ou égale à 4.

On utilise le plus souvent le Paracétamol à la dose de lg / 4 fois par jour chez l'adulte ou les AINS qui ont leur toxicité propre.

- Pallier 2: douleurs modérées à sévères avec EVA comprise entre 4 et 7.On donne des Opioïdes faibles 2A représentés par la seule Codéine. Les Opioïdes moyens 2B sont représentés par le Tramadol qui peut être associé au Paracétamol.

- Pallier 3: douleurs sévères à intenses supérieures ou égales à 8.

On utilise les Morphiniques ou Opioïdes forts qui ont de nombreux effets secondaires: accoutumance, constipation, dépression respiratoire, somnolence, bouche sèche, confusion mentale, nausées, vomissements.

2-Médicaments antineuropathiques

Dans la douleur neuropathique, on utilise soit les antidépresseurs tricycliques comme l'Anafranil et le Laroxyl à doses progressives et à moitié des doses antidépressives. On utilise également les anticonvulsivants comme le Neurontin (gabapentine) et le Lyrica à doses progressivement croissantes et quelquefois le Rivotril par son action complémentaire sur le sommeil.

Place de la Médecine physique (MPR) avec ses différents moyens spécifiques dans la prise en charge de la douleur chronique

Dans un service MPR, tous les acteurs de santé interviennent dans la prise en charge de la douleur chronique :

- les médecins pour le diagnostic de la forme clinique de la douleur et son traitement médicamenteux et également dons la coordination de l'équipe pluridisciplinaire.

- Les IDE et les aides-soignantes pour les soins au quotidien, l'hygiène du corps, etc...

- Les kinésithérapeutes par les agents physiques : thermiques (chaud et froid), Tens, électrothérapie, les massages, la balnéothérapie, les mobilisations, le renforcement musculaire.

- Les ergothérapeutes par les orthèses d'immobilisation , l'ergonomie rachidienne au sein des écoles du dos, la réadaptation professionnelle avec le port de charge progressif.

- Les moniteurs des Activités Physiques Adaptées pour le reconditionnement à l'effort central et périphérique( Restauration fonctionnelle du rachis).

- Les psychomotriciens pour la proprioception, le schéma corporel, la coordination etc..

- Les psychologues sur la composante émotionnelle.

- Le service social sur le retentissement socio-professionnel.