Le mal de dos en 2011

LE MAL AU DOS en 2011

Introduction

Le banal« Mal de dos », dénomination commune de la lombalgie (à ne pas confondre avec les lombalgies symptomatiques d’affections graves d’origine inflammatoire, infectieuse ou tumorale qui peuvent au début de leur évolution en imposer pour un simple mal de dos), reste encore très présent dans nos sociétés occidentales en 2011 et constitue toujours un véritable fléau social qui plombe aussi sûrement les comptes de l’assurance maladie, qu’au siècle précédent.

Malgré tout, sa prise en charge devient de plus en plus spécifique au fur à mesure que les connaissances avancent, par exemple, les relations de l’équilibre sagittal du bassin et en particulier de la pente sacrée (facilement mise en évidence sur des clichés de la colonne vertébrale lombo sacréede profil) avec les 4 types de dos éclairent d’un jour nouveau la physiopathologie du mal de dos chronique.

Une meilleure prise en compte des facteurs de chronicisation qu’ils soient psychologiques, sociaux ou comportementaux est également une bonne avancée ainsi que l’intérêt prouvé en médecine de rééducation (médecine par les preuves qui évite d’utiliser des thérapeutiques sans ou avec peu d’effet) pour la redynamisation à la fois centrale cardio- respiratoire et périphérique musculaire à l’effort (restauration fonctionnelle du rachis) comme principal outil de prise en charge à la fois curatif et préventif,laissent espérer des jours meilleurs pour les individus qui souffrent et la société qui finance l’assurance maladie .

Physiopathologie et biomécanique

On sait depuis toujours que le rachis lombaire est le segment vertébral le plus exposé de l’axe rachidien, car il doit supporter le poids du corps et les contraintes mécaniques générées par le port de charge qui s’exercent sur les 3 éléments du trépied fonctionnel de JUNGHANS: le disque intervertébral en avant et les 2 articulations vertébrales postérieures en arrière.

La répartition des contraintes et donc l’usure de ces 3 éléments va être variable en fonction de la forme de la lordose lombaire en relation étroite avec l’incidence pelvienne (complexe lombo-pelvi-fémoral) et la pente sacrée (inclinaison du sacrum par rapport à l’horizontale) permettant de différencier 4 types de dos qui vont plus ou moins bien s’adapter aux différentes contraintes.

Ce mal de dos durable des rachialgies communes est lié à l’irritation des branches du nerf rachidien et plus spécifiquement du nerf sinu vertébral de LUSCHKA qui assure l’innervation sensitive des éléments du segment mobile intervertébral (ligament interépineux, articulaires postérieures et disque).Il ne survient pas chez n’importe qui ; il est sous tendu soit par la présence d’une lésion dégénérative, soit par un trouble morphostatique.

1- Les lésion dégénératives touchent les articulaires postérieures ou le plus souvent du moins en début d’évolution le disque inter vertébral:

a / Le disque intervertébral est constitué en son centre par le « nucléus pulposus » et en périphérie par les lames concentriques de «l’annulus fibrosus», limité de part et d’autre par le « cartilage hyalin » des plateaux vertébraux lequel évolue dans le temps avec une période de croissance, une phase de maturation et une phase de dégénérescence, laquelle s’accélère dans certaines circonstances devenant ainsi pathologique.

Ce vieillissement prématuré étant lié non pas à une déchirure de type ligamentaire annulaire comme on le pensait jusqu’aux années 80 mais à la fois :

- à une détérioration cartilagineuse, ce sont les fameux stades décrits par MODIC en 86 à l’IRM :

Modic 1 de DISCOPATHIE ACTIVE par remaniements oedémateux et inflammatoires avec hypersignal en T2 et hyposignal en T1

Modic 2 graisseux avec hypersignal en T2 et en T1.

- et à une détérioration discale par :

« apoptose » (mort cellulaire) des cellules discales qui n’ont pas ou peu la propriété de proliférer et par des phénomènes inflammatoires locaux qui font le lit et c’est un pré-requis de la hernie discale (HD).

La HD n’est donc plus un phénomène post traumatique mais un phénomène chimique principalement lié au stress mécanique qui entraîne une diminution de la synthèse des protéoglycanes ( protéines de la matrice discale) via l’activation de l’apoptosome mitochondrial (travaux de Benalloua), (alors qu’une contrainte légèrement supra physiologique produit l’effet inverse d’augmentation de la synthèses des protéines cellulaires discales et donc intérêt du réentraînement à l’effort).

b/ Les 2 Articulations vertébrales postérieures en arrière vont progressivement être gagnées par de l’arthrose vraie avec épanchement intra-articulaire, comme dans une articulation classique.

2 – Le trouble d’origine morphostatique, impacte une zone rachidienne ciblée et s’accompagne d’une hyper sollicitation des muscles paravertébraux courts pour maintenir la posture avec modification du modelage osseux et des processus d’ossification en période de croissance (cas des cyphoscolioses de l’enfant et de l’adolescent), ou accélération de la vitesse des réactions arthrogéniques chez l’adulte.

La biomécanique permet

- de comprendre le trouble morphostatique par la relation avec les données de la pelvimétrie décrite par Duval Beaupère avec les notions de pente sacrée et d’incidence pelvienne (angle morphologique stable de rapport entre pente sacrée et position des têtes fémorales)

- et d’en déduire que les possibilités d’équilibrage du bassin et donc d’adaptation aux contraintes axiales sont liées à la valeur de la pente sacrée elle-même déterminante de l’incidence pelvienne.

Les 4 types de dos

Les dos de type 1 et 2 avec pente sacrée inférieure à 35° et hypolordosés ont peu de possibilité de rétroversion du bassin et sont à fort potentiel de dégénérescence :

- Le type 1 présente une lordose hyper courte à sommet proche de L5/S1 et cyphose sus jacente longue compensatrice avec pour conséquences des discopathies dans la zone thoraco-lombaire,des glissements et du lysthésis dans la zone jonctionnelle entre cyphose et lordose, surtout en L5 par mécanisme de casse noisette lié à l’hyper extension L5/S1 entraînant une lyse isthmique mais également une dégénérescence rapide des articulaires postérieures lombaires basses (et un tableau clinique mixte de lombalgies d’origine haute avec point de crête et lombaire basse articulaire postérieur L5/S1).

-Le type 2, peu galbé, avec possibilité d’extension lombaire limitée compte tenu d’un arc postérieur développé et d’une pente sacrée faible est un dos très plat, hypolordosé et hypocyphosé avec peu de courbures, un développement excessif vertébral postérieur à la fois articulaire postérieur et des épineuses limitant les possibilités d’extension du dos et à fort risque de discopathies et de hernie discale médiane précoce (clinique de lombalgies à bascule) et évolution vers de la cyphose lombaire liée à ces discopathies sans possibilité de rétroversion du bassin compensatoire.

Le dos de type 3, normal, avec pente sacrée intermédiaire comprise entre 35 et 45° a une répartition harmonieuse des courbures sagittales. Il est le meilleur compromis pour absorber les contraintes et s’exprime par une lordose régulière avec un sommet en L4 et une bonne répartition des 3 courbures sagittales et n’a aucune tendance au vieillissement précoce.

Cliniquement le fil à plomb tendu à partir de l’épineuse de C7 ou de T1 passera au voisinage du bord postérieur du plateau sacré (il se projettera vers l’avant vers les têtes fémorales ou pire en avant des têtes fémorales en cas de rachis déséquilibré).

-Le dos de type 4 correspondant à de fortes pentes sacrées >45° et de petits arcs postérieurs sur le plan anatomique

Il impacte fortement les articulaires postérieures (syndrome d’hyperpression articulaire postérieure, arthrose douloureuse, lysthésis dégénératif et fermeture des foramen avec risque radiculaire :

- L’hyperlordose très prononçée tant au niveau de l’angle que du nombre de vertèbres incluses dans l’hyper lordose déborde sur le rachis thoracique inférieur.

- .Le spondylolisthésis dégénératif de L5 sur S1 avec spondylolyse s’associe à des discopathies lombaires basses sans hernie discale qui se latéralisent vers les foramen et évoluent à bas bruit et sont mal détectées :

l’IRM et le Scanner visualisent mal l’arthrose postérieure. La position couchée délordosante minimisant le contact postérieur, la fermeture des foramen et le lysthésis dégénératif.

Cliniquement cela se traduit par une radiculalgie en position debout (lié à la fermeture des foramen) et l’IRM ou le Scanner en position allongé ne visualisera pas de Hernie Discale.

Pour se résumer :

- -faible incidence = hypolordose= pathologie discale avec Protrusion ou Hernie Discale à l’imagerie

- forte incidence = hyperlordose= pathologie articulaire postérieure, contact interépineux , lysthésis, fermeture des foramen debout et radiculalgie sans Hernie Discale..

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Comment soigner le mal de dos en médecine Physique en 2011en tenant compte de la médecine par les preuves

Depuis les années 70/80 au Canada d’abord, s’est développé une médecine ne retenant que ce qui est « evidence » ; en clair ce qui est probant, ce qui a fait ses preuves, fondé à la fois sur l’expertise clinique individuelle du praticien qui est fonction de sa compétence propre, acquise par son expérience et sa pratique clinique(avec nécessité de faire évaluer régulièrement pour le praticien sa pratique professionnelle), mais aussi sur des données externes : celles entre autres de la littérature traitant du même problème médical.

Alors attention à ne pas tomber dans la tyrannie de la preuve basée uniquement sur les données externes et ne tenant aucun compte de la spécificité de l’individu avec en particulier les choix propres(préférences) du patient .

A partir du niveau de preuve scientifique fourni par la littérature : niveau 1(essais comparatifs randomisés surtout), 2,3 ou 4, on a émis des grades de recommandations : A : preuve scientifique établie, B : présomption scientifique, C : faible niveau de preuve.

Lorsqu’on passe au crible de l’évaluation, les différents traitements physiques de la lombalgie,la vérité nous oblige à dire que le niveau de preuve ne dépasse pas le niveau II et que les recommandations sont au plus de grade B.

Les recommandations diffèrent suivant que le mal de dos est soit aigu : lombalgie d’une durée inférieure à 3 mois, soit chronique : lombalgie évoluant défavorablement d’une durée supérieure à 3 mois.

Recommandations dans la lombalgie aigue : c’est le plus souvent le classique lumbago qui cède spontanément en 8 jours dans 70% des cas avec du repos relatif de quelques jours + des antalgiques classiques+des conseils ergonomiques.

La kinésithérapie et la physiothérapie (ultra sons, infra rouges, boue chaude) sont sans intérêt :

- Les exercices physiques = 0

- Les massages : effet antalgique et décontracturant à peine plus efficace que le placebo

- L’électrothérapie, = comme le placebo

- Les tractions vertébrales, froid = 0

- chaleur = effet de courte durée antalgique et décontracturant

Les contentions lombaires : intérêt si lombalgie post traumatique correspondant à une en torse vertébrale et dans le lumbago discal (impulsivité à la toux, perte de la lordose physiologique)

Les manipulations vertébrales = efficaces que l’origine soit

- articulaire postérieure (lombalgie basse d’origine haute de Robert Maigne)

- -ou discale et si pas de contre indication technique : 3 directions libres dans le schéma en étoile de Maigne et Lesage ; ne pas manipuler si radiculalgie associée ou si mise en tension douloureuse empêchant le thrust manipulatif.

Recommandations dans la lombalgie chronique

C’est essentiellement la gymnastique médicale intensive qui est recommandée: programme de restauration fonctionnelle du rachis( RFR) sur 6 semaines en moyenne avec prise en charge pluri disciplinaire par kinésithérapeutes, ergothérapeutes, moniteurs d’activité physiques adaptées, psychomotriciens, psychologues, diététiciens):

Programme du RFR=

- endurance générale

- endurance et force musculaire du tronc (muscles spinaux et abdominaux) et des quadriceps

- souplesse (étirements/stretching)sous pelvienne et des membres inférieurs

Association avec

- kiné balnéothérapie, travail de la propioceptivité avec placement du bassin

- école du dos : ergonomie rachidienne (éducation posturale : utilisation d’attitudes sans douleur), port de charge progressif et réentraînement professionnel.

Autres possibilités dans la lombalgie chronique :

- les manipulations vertébrales en cas de blocage itératifs

- les orthèses lombaires pour tester l’intérêt d’une chirurgie de stabilisation par arthrodèse lombaire

- les TENS (courants de basse fréquence auto administrés) : intérêt dans les douleurs neuropathiques

- les antalgiques antinociceptifs de classe 1, 2 ou 3 en fonction de l’intensité de la douleur à l’EVA ( echelle visuelle analogique)

- les antalgiques antineuropathiques : antidépresseurs lorsque la douleur est permanente, les antiépileptiques : gabapentine,lyrica dans les radiculalgies

- le tétrazepam sur 2 semaines

- les infiltrations de corticoïde : effet puissant à court terme